肝内胆管结石应该怎么治疗?

①号专家的解答结果:(一)治疗 　　肝内胆管结石的治疗 是外科临床上的一个难题 由于认识上 解剖上 病理上 技术上多方面的原因 致使肝内胆管结石的治疗 还存在很多问题 影响治疗效果 所以要特别予以重视和认真对待 　　1.肝内胆管结石外科治疗的难点 由于肝胆管结石的病理十分复杂 在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种 不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石 胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗 并取得一定效果 肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊 可以得到彻底治疗 肝内胆管结石就不能广泛切除胆管 加以肝内胆管结石肝内外病灶分散 往往合并肝内外胆管狭窄和扩张 从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理 有时病人处于急性胆管炎 休克等危重状态 急症手术 术前情况不清或仅允许进行应急措施 遗留肝内病变 肝胆管结石合并肝硬化 门脉高压症 手术治疗非常困难等原因 致使肝胆管结石的外科治疗 经常发生术后残余结石和胆管狭窄 国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70% 遗留肝内胆管狭窄的比例更大 以致约30%的病例需要行胆道手术 严重的是很多病人随着手术次数的增加 病理情况更加复杂 胆管狭窄更易发生 又需手术 增加了手术并发症和死亡率 　　2.肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步 系统方法提高了处理肝胆管结石 必须坚持整体性 综合性与辩证性原则的认识 影像学检查和肝门解剖立体成像的概念 使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能 对肝内胆管结石治疗 运用肝外科技术 处理肝门部和肝内大胆管 以达到良好的显露 形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则 即取净结石 去除病灶 矫治胆管狭窄 恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流 避免和防止胆道感染及结石的复发 　　3.作好术前准备 避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计 对肝内胆管结石病人 尽量不在急症时 特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术 可以采取中西医结合方法 给予适当抗生素 经鼻胆道管进行胆管减压 或经皮肝穿刺胆管引流 纠正水电解质紊乱及酸碱平衡 度过急症期 术前积极治疗各种并发症 诊断清楚胆石部位 胆管狭窄的部位及程度 肝内外胆道的病理状况 肝功能及全身情况 根据病变和实际可能 制订治疗方案 力求作好第一次手术 如为已行多次手术的病例 更应慎重考虑 周密设计 争取成为一次手术 　　4.组合手术与后续治疗 　　(1)组合手术肝胆管结石外科治疗的要求 很难用某一手术方式 在一次手术中彻底解决 必须采取多种手术方式组合起来 进行互补 以满足治疗的需要 例如位于左叶结石或左叶肝纤维化 肝组织萎缩 可行肝左叶或肝左外叶切除 如合并肝门胆管狭窄 行肝门胆管成形术 如胆管组织缺损 可以胆囊瓣或圆韧带修补 如缺损较大 还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补 只要肝外胆管下端无狭窄 尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能 如为肝左 右叶广泛结石 且合并肝门胆管狭窄 可以自肝管切开 向上显露肝内1～2级肝管 解除胆管狭窄和取净肝内结石 现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石 因为有电视监视 可以到达3～4级胆管进行碎石 并且它是边碎边吸 大多数病例可在术中全部清除结石 加上术后胆道镜治疗 提高了肝内胆管结石的治疗效果 　　如果肝外胆管狭窄已不能利用 或为手术患者 处理肝内结石及解除胆管狭窄以后 则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术 重要一点是如肝内遗留病灶 特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术 则术后不但未解决胆汁通畅引流 而且会增加肠胆反流 发生胆道感染或严重胆管炎 或使结石复发 是临床上常见的再手术的原因 　　(2)后续治疗即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管 这种导管可以是单纯导管 也可以是气囊导管 导管置入的位置根据肝内外有无残留结石 有无胆管狭窄和导管的功能而定 有些肝内 外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管 气囊导管 皆需要保留较长时间 一般6～12个月 对于需要长期置管病人 可用U形管 以减少胆汁的丢失 　　胆管内导管术后可以起到多方面的作用①进行感染胆汁的引流;②支撑胆肠吻合口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物 抗炎 止血 溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影 观察肝内外胆管的病理情况 决定下一步的治疗方法和是否拔除导管 这些措施是手术治疗的继续和补充 只有组合手术与后续治疗很好的结合起来 才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果

②号专家的解答结果: 1、发病年龄30-50岁; 　　2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作; 　　3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史; 　　4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部; 　　5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻; 　　6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢; 　　7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛; 　　8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血; 　　9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。 1、手术治疗目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有①高位胆管切开取石;②胆肠内引流;③消除肝内感染性病灶等。 　　2、中医治疗在手术和其它综合治疗的，患者可配合针灸和服用消炎利胆类中药，以控制炎症，促进结石的排出。 　　3、残石的处理一旦患者在术后经Ｔ管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除Ｔ管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。 　　一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆Ｂ超检查和肝功能的生化检查，这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。 　　4、治疗进展 　　中药排石疗法 中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于胆总管结石的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。中成药“排石颗粒”、“排石冲剂”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。 　　溶石疗法 胆固醇结石的溶石疗法 甲基叔丁醚（MTBE）体外溶石试验，溶解胆固醇结石的能力是辛酸甘油酯的50倍。国外已有临床试验报告。辛酸甘油酯的溶石周期为10～14天，而MTBE仅需4～4.5h，MTBE对机体的毒性还是比较大，现正在研究改进型。 　　胆红素结石的治疗 国内研制的桔皮1号、2号可用于胆红素结石的治疗，效果好。 　　灌注溶石剂的途径 以往对肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”形管进行灌注。此法方便、易行。现在可以在PTCD（经皮经肝胆管穿刺）窦道插管的条件下灌注溶石剂，也可经十二指肠镜逆行插入鼻-胆导管，经鼻-胆导管注入溶石剂进行治疗。 　　术前、术中、术后胆道镜的应用 术前经PTC（经皮经肝胆道穿刺）建立窦道，每周更换扩张管，当窦道扩张到5～6mm时，经窦道送入胆道镜。术中可切开胆总管送入严密消毒的胆道镜;术后经“T”形引流管形成的窦道送入胆道镜。不论术前、术中、术后胆道镜均可行取石治疗。 　　Burhenne等设计了取石钳、取石网，在X线下取出肝内胆管结石，成功率90%。由于取石术仍然是非直视下的手术，带有盲目性，未被普遍接受。而胆道镜下治疗肝内胆管结石是直视下的手术，便于发现结石及并发的胆内胆管狭窄，配合网篮取石，成功率较高。当发现胆内胆管狭窄时，不能直接看到结石，但从狭窄口有云絮状物漂流出来，此称“云雾征”，说明狭窄口后面可能有结石。可用网篮取石，或碎石后取石。碎石方法较多，有激光碎石、液电碎石、气弹碎石、超声波碎石等。以气弹碎石效果较好，且不损伤胆道壁。但气压弹导碎石仪的碎石杆是金属制硬杆，过度弯曲会导致碎石效果下降。以液电碎石应用最普遍，效果也不错，但如使用不当会导致胆道壁损伤。肝内胆管结石粉碎后可通过狭窄口取出结石。激光碎石会造成胆道壁热损，超声碎石会造成胆道及周围组织的损伤。 　　据报道气道碎石仪有德国WOLF、瑞士LITHC-LAST生产的。由空气压缩泵、气压脉冲释放系统、手柄和探针三部分组成。在胆道镜直视下，发现结石后，沿胆道镜器械孔插入气压弹道碎石机的探针，插至胆道镜前10mm，对准结石中央，按压手柄开关，撞击探针，使探针往返运动而击碎结石。每次碎石1～3s，1～3次结石即可粉碎。然后用取石网取出碎石或冲洗出结石。对肝内二级以上胆管的结石，由于胆管位置深，行程曲折，探针过度弯曲后会使撞击的能量消耗，效果不理想。 　　胆道子母镜的应用 母镜的基本结构、性能同普通的十二指肠镜。按ERCP操作要领，把母镜置于十二指肠乳头部位，做高频电十二指肠乳头切开术，把乳头开口切大到1.0cm。从活检管道插入子镜，把子镜送入肝内胆管，寻找 肝内胆管结石，用取石网将结石取出，或将结石粉碎后取出。 　　外科手术取石 　　胆肠吻合术 最常用的方式是空肠-胆管Roux-Y吻合。手术时显露二、三级肝内胆管，取清结石，解除胆管狭窄，作扩大的吻合口。吻合口尽量向左或右肝延伸。 　　肝叶切除 结石位于一侧肝叶，不易清除，可做肝叶切除术。 　　皮下盲襻建立 盲襻的建立不仅起引流作用，还可避免手术。使手术机会减少。 　　肝内胆管结石的复发问题 　　肝内胆管结石病人采取外科手术，或胆道镜等方式取石后，又复发肝内胆管结石，可能在肝内胆管不同分支复发。这是肝内胆管结石治疗中的难题。复发的原因与肝内胆管结石的成因相同，主要与继发的细菌感染及胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把结合胆红素水解成游离胆红素，而后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙，致结石复发。，部分患者，发生肝胆管狭窄，而致结石复发。以左肝管多见。，肝内胆管结石形成和复发的原因，还需要深入研究。

③号专家的解答结果: 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。 没有症状不用治疗,如果有则手术治疗,最常用的方式是空肠-胆管Roux-Y吻合.手术时显露二,三级肝内胆管,取清结石,解除胆管狭窄,作扩大的吻合口.吻合口尽量向左或右肝延伸.中成药“排石颗粒”、“排石冲剂”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。注意多喝水,忌食油腻食物。

④号专家的解答结果: 您好 肝内胆管结石症状不多，一般为右上腹轻度隐痛、钝痛 一般不必治疗，如果是多发结石且集中，症状重的话可考虑手术。 平时适当应用消炎利胆药即可，勿食油腻，忌酒。