肝胆管结石患者

①号专家的解答结果: 由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石 肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。

②号专家的解答结果: 　左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管;左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。正常胆道在PTC、ERCP时直径0.7～1.0cm，管径<0.06cm考虑硬化性胆管炎，管径>1.0cm考虑胆道梗阻，病因为胆管结石、肿瘤、乳头良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。 　　肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 　　肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄 　1、手术治疗：目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有：①高位胆管切开取石;②胆肠内引流;③消除肝内感染性病灶等。 　　2、中医治疗：在手术和其它综合治疗的同时，患者可配合针灸和服用消炎利胆类中药，以控制炎症，促进结石的排出。 　　3、残石的处理：一旦患者在术后经Ｔ管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除Ｔ管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。 　　一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。因此，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆Ｂ超检查和肝功能的生化检查，这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。 　　4、治疗进展 　　中药排石疗法 中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于胆总管结石的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，因此疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。中成药“排石颗粒”、“排石冲剂”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。 　　溶石疗法 胆固醇结石的溶石疗法 甲基叔丁醚（MTBE）体外溶石试验，溶解胆固醇结石的能力是辛酸甘油酯的50倍。国外已有临床试验报告。辛酸甘油酯的溶石周期为10～14天，而MTBE仅需4～4.5h，MTBE对机体的毒性还是比较大，现正在研究改进型。 　　胆红素结石的治疗 国内研制的桔皮1号、2号可用于胆红素结石的治疗，效果好。 　　灌注溶石剂的途径 以往对肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”形管进行灌注。此法方便、易行。现在可以在PTCD（经皮经肝胆管穿刺）窦道插管的条件下灌注溶石剂，也可经十二指肠镜逆行插入鼻-胆导管，经鼻-胆导管注入溶石剂进行治疗。 　　术前、术中、术后胆道镜的应用 术前经PTC（经皮经肝胆道穿刺）建立窦道，每周更换扩张管，当窦道扩张到5～6mm时，经窦道送入胆道镜。术中可切开胆总管送入严密消毒的胆道镜;术后经“T”形引流管形成的窦道送入胆道镜。不论术前、术中、术后胆道镜均可行取石治疗。

③号专家的解答结果: 胆管结石是要注意的，无论是肝内胆管结石还是肝外胆管结石（也就是胆总管结石），一般情况下是需处理的，不主张所谓排石治疗。如果进一步发展，可能会造成严重后果，如梗阻性黄疸、胆管炎等。 建议复查超声，排除钙化灶误认为是结石（这种情况我们较多见，尤其是医院规模小，超声设备所限）。如果超声排除不了可以进一步查MRCP检查，更能明确。