保险公司因上海无中高风险区拒赔付

健康新闻 2023-09-16 18:54健康新闻www.jianfeiren.cn

5月24日，上海电视台—新闻坊报道，今年3月8日，沈女士花59元买了一份众安爱无忧保险，这款保险以"新冠"为主打卖点，条款中明确指出，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。

可之后，沈女士因为所住小区长时间封控，去申请隔离津贴时，保险公司却几次三番拒绝赔付，理由是“这段时间内，上海并没有中高风险地区”的说法。

据报道，沈女士前后理赔了三次，只有一次得到了赔偿。

据沈女士介绍，第一、第二次是在3月19到21号期间，她居住的小区因为出现阳性感染者被封控。三天封了两次，沈女士因此申请隔离津贴理赔，刚开始众安保险拒绝理赔的，理由是因为上海不是中高风险地区。

不过，此后沈女士据理力争，最终双方经过协商，保险公司同意按三天标准理赔600元。

3月23日~4月28日，沈女士居住的小区一直处于封控状态。沈女士据此第三次申请隔离补贴，要求保险公司再赔付隔离津贴5400元，总金额达到6000元最高标准，又一次遭到保险公司拒绝。

这次，保险公司拒赔的理由仍然是：上海不是中高风险地区，拒绝理赔。

众安保险客服人员表示：“保单内容写得很清楚，一定要是中高风险地区，而他也未对三区管理政策，对应中高风险地区有任何关联对等性，其实是两套标准，所以封控区不能代表您处于中高风险地区。”

截至发稿的时候，由于媒体的介入，众安保险那边已经通知沈女士，会将沈女士的理赔作为个案来处理。

上海市民69元购买“疫情险”

被太平保险拒赔

除了隔离险，同样卖得很火的“新冠疫情险”也出现了被拒赔的现象。

据凤凰网报道，今年3月份，身在上海的张军也在支付宝上购买了一款太平财险推出的“新冠疫情险”。

之后上海的疫情恶化，张军也在4月初不幸被感染，并在家隔离痊愈。期间张军按照保险合同，向太平保险提起赔付要求，并上传了相关证明材料。让张军没想到的是，太平保险却拒绝赔付，理由是“未提供医生诊断证明及出院小结”。

据了解，张军购买的是太平财产保险有限公司发售的“畅无忧互联网—蚂蚁版”，投保价格为69元。

根据保险合同中的承保方案，投保人在合同生效期间确诊、隔离或者住院的，在符合合同规定条件的情况下，可以获得最高2万元的新型冠状病毒确诊津贴，最高6000元的新型冠状病毒肺炎住院津贴以及最高2800元的新型冠状病毒集中隔离津贴。

合同中“特别约定”的第九、第十和第十一条，分别对新冠确诊、住院以及隔离等情况的赔付条件进行了说明。张军表示，自己适用的主要是第九条和第十一条。

张军透露，自己在4月2日时检测出阳性，最后出现发烧、咽痛、味觉嗅觉消失等症状，感到非常恐惧，打了120、12345、村委会、村疾控等的电话，都一直没有办法进行转运，最终只能在家里隔离治愈。

期间张军向太平保险申请理赔，被要求提供相应的证明材料。而此时张军甚至连核酸阳性报告都没有，只有抗原阳性检测结果。张军透露，4月2日抗原检测阳性后社区工作人员上门给自己做了单管核酸检测，但忘了上传系统。直到4月9日再次核酸，才被正式提交上去。

4月10日，浦东疾控中心工作人员打电话通知张军他是核酸阳性，让在家里等待转运治疗。但张军后面一直没有等到。到4月15日以后，张军的抗原转为阴性了，之后核酸也转为阴性。

但张军一直没能在上海健康云上查到自己的核酸检测报告。他多次打了上海疾控中心、上海12345等不同部门的电话，最终才在国家政务平台小程序上找到了自己的阳性检测报告，但只有4月12日之后的。

之后，张军上传了核酸阳性报告、抗原阳性报告以及健康码红码、区疾控中心开具的居家隔离证明等证明材料，向太平保险申请理赔。但太平保险公司仍以未提供医生诊断证明以及出院小结为由，拒绝新冠确诊以及集中隔离津贴的理赔。

根据上海市官方后来发布的相关规定和解释，我申请的新冠确诊金和居家隔离津贴两项是可以理赔的。”张军表示。

4月8日，上海高院公众号发布了“关于涉疫情金融纠纷案件法律适用的8个问答”，其中提到：

“被保险人提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过‘随申办’等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据。”

后来经过张军多次投诉和反馈后，太平方面最后答应赔付新冠确诊金的50%也就是1万元，赔付集中隔离津贴2800元。但截止目前，太平方面的赔付仍然没有到位。

事实上，除了张军之外，不少市民都向媒体曝光了他们购买“疫情险”，被确诊之后，被太平保险拒绝理赔的事情。

媒体曝光仅仅是冰山一角。据了解，在互联网平台销售的保险中，有相当一部分并不直接呈现出全部条款，特别是“免责条款”，而是将它们列入“更多请查看”部分下的《保险条款及告知》，若不细心发现，点击进入查找，很容易被忽视。

还有平台强制搭售“新冠隔离险”的情况，在不知不觉中，用户就被坑。一个案例是，有网友在票务平台购买火车票被搭售40元的“疫情津贴隔离险”，也有在购买机票时被搭售120元的“疫情津贴隔离险”。更可恨的是，发现“被保险”后，却找不到退保按钮。

消费者除了擦亮眼睛，小心必坑之外，希望监管曾能早日针对“新冠疫情险”的各种乱象，出台相应的解释和说明，让大家合理的诉求能够得到回应。