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　　根据××××(写明调查的.材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

　　中华人民共和国××市(县)公证处

　　公证员×××(签名)

　　×年×月×日

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　　xx安公证处

　　__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明 _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

　　市(或县)因 (死因)死亡。

　　特此证明

　　填写人____________(签名)

　　相关部门盖章

　　年 月 日

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　　______________公证处

　　__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明 _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。

　　特此证明

　　填写人____________

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　　第一联 出证单位

　　保

　　存

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　　第三联

　　户籍管理部门保存

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　　第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

　　殡 葬 管 理 部 门 保 存

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